ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DEFINICIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la condición patológica que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas típicos que resultan molestos como pirosis y regurgitación, los sufren cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y cada día el 5%, esta patología puede complicarse en los pacientes llegando a desarrollarse esofagitis péptica. (1,2)

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000265.htm

Esta enfermedad limita de manera importante la calidad de vida de millones de personas en el mundo y consume enormes cantidades de recursos.

EPIDEMIOLOGÍA

La ERGE es un padecimiento frecuente, esta patología representa el 75% de las enfermedades esofágicas, se estima que el 7.7% y el 25% de la población adulta la padece. En personas mayores de 50 años aumenta a porcentajes del 10 - 40%. Se presenta con mayor frecuencia en el hombre con una relación de 3 a 1 sobre la mujer.

Las personas con obesidad tienen 3 veces más posibilidad de tener reflujo comparados con las personas delgadas. (3)

ARTÍCULO REFERENTE A EPIDEMIOLOGÍA DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090617300198

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA

En personas normales se presenta un ligero grado de reflujo, que se conoce como reflujo fisiológico, el bolo alimenticio es evacuado rápidamente debido al  peristaltismo proveniente del esófago en menos de 5 min este es generalmente postprandial y no produce síntomas ni lesión en la mucosa esofágica.

Cuando se presenta un reflujo excesivo con más de 50 eventos en 24 horas con 3 episodios mayores a 5 minutos que tienden a ocurrir durante la noche, se producen lesiones en la mucosa esofágica y aparecen síntomas típicos como pirosis y regurgitación ácida.(1)

La patogenia de la ERGE se debe a varios factores tanto defensivos como agresivos producidos por un trastorno de la motilidad esofágica, que trabajan juntos para producir los efectos cínicos de esta patología. (2)

FACTORES DEFENSIVOS:

•          Barrera anatómica antirreflujo

La barrera antirreflujo principal es el esfínter esofágico inferior (EEI), que consiste en un haz especializado de músculo circular, localizado a nivel de la unión esófago – gástrica. (1,2,4)

Las alteraciones más importantes que se producen a nivel del EEI en pacientes con ERGE son:

• Hipotensión del EEI: presión menor de 10 mmHg especialmente en pacientes con esofagitis erosiva severa y complicaciones como Barret, carcinoma  y estenosis. Esta hipotensión puede ser agravada por factores externos como la ingesta de chocolate y abundantes grasas, medicamentos como anticonceptivos orales, anticolinérgicos, narcóticos y cigarrillo.
• Relajaciones transitorias inapropiadas del EEI: se debe a un aumento de la presión intragástrica por mayor volumen de gas, líquido o comida. (1,4)

https://www.alimmenta.com/dietas/reflujo-gastroesofagico/

• La aclaración esofágica: es la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido, es considerado como un mecanismo defensivo cuya alteración determina mayor gravedad de RGE. (3)
•      En el aclaramiento esofágico participan tres factores:
  v La acción de la gravedad va a favorecer la limpieza esofágica, por lo tanto el aclaramiento es más eficaz en bipedestación.
  v   La acción que cumple la saliva por su capacidad de arrastre y taponamiento.
  v  La actividad motora normal del esófago propulsa el contenido del esófago, esto va a promover el vaciamiento del material gástrico refluido. (1,4)

• La resistencia de la mucosa

El moco, bicarbonato y el flujo sanguíneo posepitelial son un mecanismo de protección para el esófago, pero cuando estos se encuentran disminuidos o alterados pueden dar pasa a lesiones que presentan inflamación. (1)

FACTORES AGRESIVOS:

•         El ácido gástrico

Los pacientes con RGE tienen secreción ácida normal cuantitativa y cualitativa a excepción de algunos pacientes que tienen síndrome de Zollinger- Ellison.

El mecanismo, más común del RGE es la exposición prolongada del esófago al ácido secundaria a relajaciones transitorias inadecuadas del EEI, debido a que la restauración del Ph normal del esófago depende de la combinación del peristaltismo y salivación adecuados, por lo que en pacientes con enfermedades como esclerodermia, alteraciones en la motilidad y pacientes con hipo salivación tienen predisposición a presentar formas más severas de RGE. (1,6)

• Pepsina

La actividad enzimática de la pepsina es dependiente del pH ácido, la pepsina no produce lesión tisular en un pH neutro. (7)

• Sales biliares

Es posible que las sales biliares y las enzimas pancreáticas sean la causa en los pacientes que no tienen ácido. La combinación de las sales biliares y el ácido es más dañina para el esófago que cualquiera de estos agentes por separado.

Es muy importante tener en cuenta que la pepsina y sales biliares pueden producir lesión tisular en presencia de ácido por lo que se debe minimizar la exposición esofágica a estos factores agresivos. (3)

• Hernia Hiatal

La hernia hiatal es una protrusión del estómago a través del hiato diafragmático, está asociada con una disminución en la longitud intrabdominal del EEI y disfunción del musculo diafragmático crural, el cual contribuye a la barrera antireflujo de la unión esofago-gastrica. (4,8)

Factores constitucionales, genéticos y ambientales

Sobrepeso y obesidad: estos factores favorecen la ERGE por un mecanismo mecánico ya que en estos pacientes se produce un aumento de la presión intragástrica y también se relaciona con los mecanismos hormonales y proinflamatorios mediados por el tejido abdominal.

Edad y sexo: no son factores de riesgo para que se desarrolle ERGE, pero se ha observado que la esofagitis por reflujo es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y varones.

Posición corporal: Se ha observado que en decúbito y la anteflexión facilita el RGE y dificulta el aclaramiento esofágico. (3,4) 

CLÍNICA

La ERGE es una enfermedad crónica que impacta de forma muy negativa en la calidad de vida y en la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas y laborales.

De acuerdo con la clasificación de Montreal se ha acordado dividir la ERGE en dos grupos:

1.    Síndromes esofágicos

v  Pirosis: sensación de quemadura que se irradia en forma ascendente desde el apéndice xifoides hasta el cuello. Se presenta hasta en 75% de los casos, es más común después de alimentos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. Cuando la pirosis es de larga evolución es un dato de alarma ya que existe un elevado porcentaje de que se produzca displasia del esófago.

v  Regurgitación ácida: es el retorno pasivo del contenido gástrico a la faringe con frecuente sensación de sabor amargo en la boca, el cual es más común después de las comidas, al acostarse  y al realizar esfuerzo que aumente la presión intrabdominal. 

v     Eructo: puede presentarse por el regreso del contenido gaseoso desde el estómago.

v   Halitosis: se puede presentar debido a la alteración en el vaciamiento del contenido gástrico.

v    Disfagia: Se presenta por el reflujo que produce quemadura del esófago, ocasionando el efecto de cicatrización, y la estenosis correspondiente. (1,2,4)

ARTÍCULO DE SÍNTOMAS SECUNDARIOS A REFLUJO GASTROESOFÁGICO:

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262014000100004&script=sci_arttext

2.    Síntomas extraesofágicos

v  Dolor precordial: este dolor no es de origen cardiaco y se puede observar entre 1y 15% de los casos, el factor desencadenante son los quimiorreceptores esofágicos sensibles al contacto con el ácido.

v  Tos crónica

 v  Disfonía

v  Carraspeo

v  Sensación de cuerpo extraño

v  Asma: se produce por microaspiración del contenido gástrico hacia el árbol bronquial pero parece más probable que se deba a un mecanismo indirecto de broncoconstricción inducido por la presencia de ácido en el esófago y mediado por vía vagal. (1,2,4) 

COMPLICACIONES

Esofagitis

En pacientes con síntomas típicos de RGE se encuentra inflamación microscópica del esófago en el 50% de los casos. 

La nueva clasificación de esofagitis “Clasificación de la Universidad de los Ángeles”
Grupo A: erosiones menores de 5mmm de extensión no cofluentes.
Grupo B: erosiones menores de 5mm de extensión no confluentes.
Grado C: erosiones de cualquier longitud que confluyen y que ocupan menos del 75% de la circunferencia.
Grado D: erosiones que comprometen más de 75% de la circunferencia.

Los factores de riesgo para desarrollar esofagitis severa son edad mayor de 60 años, hombres, disfagia pirosis nocturna, hernia hiatal e índice de masa corporal mayor de 27. (9)

Estenosis

Se encuentra en el 10% de los pacientes con RGE valorados por endoscopia, estos pacientes son tratados con dilataciones periódicas y supresión ácida con drogas.

Esófago de Barret (EB)

El Colegio Americano de Gastroenterología definió el EB como cambio en el epitelio esofágico de cualquier longitud reconocido por endoscopio y confirmado por la biopsia como metaplasia intestinal con epitelio especializado columnar.

Helicobacter pylori

Se ha considerado que los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos en presencia de la HP, pero este efecto es mínimo. El HP con genCagA positivo puede proteger de las complicaciones severas del HGE.

El HP debe ser erradicado en pacientes que requieren una supresión ácida a largo plazo.  (3,10)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ERGE es fundamentalmente clínico y es necesaria la realización de pruebas diagnósticas complementarias.

La historia clínica y la evaluación de los síntomas son esenciales, es importante recordar que algunos pacientes no presentan síntomas y otros con síntomas de reflujo no presentan inflamación esofágica. (1)

Endoscopia

Es el método más utilizado para la evaluación inicial del RGE, la endoscopia también permite dilatar la estenosis del esófago. El hecho que esta prueba de resultados normales no excluye la existencia de ERGE  ya que más del 50% de los pacientes con síntomas típicos no se encuentran signos endoscópicos de esofagitis. (1,11)

ARTÍCULO SOBRE EL USO DE ENDOSCOPIA EN REFLUJO :

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78716

Radiología

Se practica un estudio con doble contraste con bario y aire, en el estudio fluoroscopio se puede encontrar el reflujo del medio de contraste.

Datos radiológicos que sugieren ERGE, relacionados con hernia hiatal: 

  v  Paso del fondo del estómago hacia la cavidad torácica

  v  Paso de más de tres pliegues gástricos hacia la región torácica.

  v  Presencia de ámpula epifrénica y del anillo de Schatzky.

  v  Rectificación del angulo de His.

La hernia hiatal puede clasificarse:

Hernia hiatal por deslizamiento: Cuando la porción de la unión esofágogástrica se encuentra en diferente toma en la región torácica y en la región abdominal teniendo el efecto de ascenso y descenso de esta zona anatómica.

 Hernia hiatal paraesofágica: La unión esofagogástrica se localiza en la región abdominal y la porción del fondo del estómago asciende en forma paralela al esófago hacia el   tórax.

Hernia hiatal mixta: Los componentes radiológicos de las dos hernias anteriores se combinan como datos de complicación del esófago acortado. (1,12)

http://netdoctor.elespanol.com/articulo/reflujo-gastroesofagico-o-esofagitis

      Ph-metría

Se realiza una pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas, este estudio se usa con mayor frecuencia en los casos de la variedad no erosiva y en los pacientes con síntomas extraesofágicos sin esofagitis.

Requiere la colocación de un catéter en el esófago con un sensor de pH, que se coloca 5 cm por arriba del esfínter esofágico inferior, se mide el ph mediante una capsula de radiotelemetría. (11)

Manometría

La manometría se ha llegado a utilizar para determinar la actividad funcional del esófago y es un método útil para hacer diagnóstico diferencial con los trastornos motores del esófago.

Determina la adecuada función durante la deglución, patología motora del cuerpo del esófago y las características en cuanto a la presión y longitud del esfínter esofágico. (2,3)

TRATAMIENTO

Recomendaciones

  v  Pérdida de peso

  v  Evitar el cigarrillo

  v  Porciones pequeñas de comida

  v  Acostarse tres horas después de la comida

  v  Dormir en decúbito lateral izquierdo

  v  Evitar cinturones apretados

  v  Evitar alimentos como: café, chocolates, grasa, licor, menta pepino, cítrico. (1)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antiácidos: neutralizan el ácido gástrico, de utilidad en el tratamiento de la pirosis vocacional. (15)

Antagonistas de la histamina: bloquean los receptores H2 de las células parietales y con ello inhiben la acumulación intracelular de AMP cíclico reduciendo producción basal de  HCl  en un 90%. Los antagonistas H2 en dosis diarias.

·         Cimetidina = 800 mg 2 veces al día.

·         Ranitidina = 150 mg 2-4 veces al día.  

·         Famotidina = 20-40 mg 2 veces al día.

·         Nizatidina = 150 mg 2 veces al día. (1,16)

Inhibidores de la bomba de protones:

·         Omeprazol = 20 mg

·         Lansoprazol = 30 mg

·         Pantoprazol = 40 mg

·         Esomeprazol = 40 mg

Baclofen: agonista tipo B de los receptores GABA, aumenta la presión del EEI disminuyendo los episodios de ERGE. (1,17)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones:
v  Falta de respuesta al tratamiento médico.
v  Esofagitis grado II-IV de Savary Miller.
v  Esofagitis leves, lesiones erosivas y reflujo patológico
v  Pacientes jóvenes que presentan recaídas frecuentes. (14,18)

Procedimientos quirúrgicos 

Funduplicatura de Nissen: En este procedimiento se crea un mecanismo valvular para controlar el reflujo, puede ser abdominal o torácico con cirugía abierta o puede ser la de mínima invasión, se realiza disección del esófago intraabdominal y se realiza cierre de pilares del diafragma, rodeando al esófago con el fondo gástrico para la funduplicatura de 360º. Este procedimiento tiene resultados excelentes que van de 85-95%, con morbilidad y  mortalidad de 0.5 %. (3,14)

http://www.mdsaude.com/es/2015/10/reflujo-gastroesofagico.html

ARTÍCULO DE MORBIMORTALIDAD DE LA FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICA:

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262016000200006&script=sci_arttext&tlng=en


Toupet: Se realiza una funduplicatura parcial de 180º - 240º, ha sido utilizada en pacientes en quienes el estudio manométrico indico alteraciones de la motilidad del cuerpo del esófago. (2,19)

http://www.mdsaude.com/es/2015/10/reflujo-gastroesofagico.html

Procedimiento de Belsey y Mark: En pacientes que tienen el esófago acortado o con hernias de hiato mixtas, estas requieren un abordaje torácico  a través de este se reduce la hernia y se forma un sistema valvular a través de sutura que va del estómago al esófago como mecanismo antirreflujo de 240º y fijación del estómago al diafragma. (20)

http://netdoctor.elespanol.com/articulo/reflujo-gastroesofagico-o-esofagitis

ARTÍCULO SOBRE TRATAMIENTO ACTUAL DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO:

 http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2015/cg151_2f.pdf

       
    CASO CLÍNICO DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO   :

 http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-refractaria-13070702

BIBLIOGRAFÍA

   1. Vélez H., Rojas W., Borrero J., Restrepo J. Gastroenterología y Hepatología. 5ª ed. Colombia: Corporación para Investigadores Biológicos.; 2006. Capítulo 2. Pág. 21-26.

     2. Farreras., Rozman C. Medicina Interna. 17ª ed. Vol 1. España: Elsevier España S.L; 2012. Pág. 97-1010.

      3. Longo D., Fauci A., Kasper D., Hauser S., Jameson L., Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18^a ed. Vol 1. México: McGraw Hill; 2010.

     4. Pérez E., Abdo J., Bernal F., Kershenobich D. Gastroenterología. México: McGraw Hill; 2012.

     5. Manterola C. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Int. J. Med. Surg. Sci [Internet]. 2016 [citado  2017  Ene  30]; 3(1): 795-809. Disponible en: http://www.ijmss.org/wp-content/uploads/2016/04/art_10_31.pdf

    6. Shaheen N., Weinberg D., Denberg T., Chou R., Shekelle P. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ann Intern Med [Internet]. 2013 Ene [citado  2017  Ene  30]; 16(3): 808-816. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78716 

      7. Huerta I. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractaria y seguridad de los IBP. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. 2013 Ago [citado  2017  Ene  30]; 78(1): 11-13. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge-/articulo/S0375090613000827/

    8. Baeza C., Villalobos A., Velasco L., Cortés R., García L. Reflujo gastroesofágico en prematuros y recién nacidos. Acta Pediatr Mex [Internet]. 2014 [citado  2017  Ene  30];  33(4): 182-190. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2014/apm124e.pdf

     9. Arredondo A., Amores J., Guerrero G., Reyes R. Enfermedad por reflujo esófago gástrico: una entidad a tener en cuenta. AMC  [Internet]. 2014 Jun [citado  2017  Ene  30]; 13(3): 65-69. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552009000300022

      10. Velasco C. Actualización sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en niños. Rev Col Gastroenterol [Internet]. 2014 [citado  2017  Ene  30]; 29(1). 18-25. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Carlos_Velasco9/publication/285249659_GERD_in_children_An_update/links/575d803808ae414b8e4f3672.pdf

    11. Remes M. Pruebas diagnósticas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Rev Gastroenterol Venezuela [Internet]. 2013 Oct [citado  2017  Ene  30]; 67(4). 11-19. Disponible en: http://www.genrevista.org/index.php/GEN/article/view/172/pdf

    12. F. Huerta F., Bielsa M., Fernández B, Remes J., Valdovinos M., Díaz D., Tamayo J. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. 2016 Oct [citado  2017  Ene  30]; 81(4). 208-222. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090616300350

     13. Calderón G. Tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Rev Med Costa Rica y Centroamérica [Internet]. 2015 [citado  2017  Ene  30]; 16(2). 53-57. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151j.pdf

   14. Villalobos S.,  Hernández J., Hernández S. Criterios quirúrgicos en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Experiencia en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango. Act Med Grup Ángel [Internet]. 2016 Oct [citado  2017  Ene  30]; 14(4). 2-5. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2016/am164c.pdf

    15. González J., Hernández T., Palomares U., Castelltor L., Pérez J., Anaya R. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ciru Gener Ángel [Internet]. 2015 Jun [citado  2017  Ene  30]; 37(2). 38-43. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2015/cg151_2f.pdf

   16. Castillo R., Otero W., Palacios R. Medidas generales y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Rev Col Gastroenterol [Internet]. 2016 Jun [citado  2017  Ene  30]; 31(2). 182-185. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S012099572016000200013&script=sci_arttext&tlng=es

    17. Medina M., Medina L. Respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad por reflujo Faringo-Laringeo. Puerto Padre, Cuba. Rev Cien Invest [Internet]. 2016 Ene [citado  2017  Ene  30]; 1(1). 18-25. Disponible en: http://revista.utb.edu.ec/index.php/sr/article/view/33/32

   18. Calvet X. Enfermedades esofágicas: enfermedad por reflujo gastroesofágico, Barrett, acalasia y esofagitis eosinofílica. Rev Gastroenterol [Internet]. 2016 Sep [citado  2017  Ene  30]; 39(1). 47-52. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570516301741

    19. Mezerville L., Cabas J., Contreras F., Castellanos L., Dondis C.,  Galdámez J., et al. Guía Práctica de la Asociación Centroamericana y del Caribe de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva (ACCGED) para el manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). Guía de ERGE [Internet]. 2014 Jun [citado  2017  Ene  30]; 44(2). 1-16. Disponible en: http://gastro.org.pa/web/wp-content/uploads/2015/05/Gu%C3%ADa-Pr%C3%A1ctica-de-la-Asociaci%C3%B3n-Centroamericana-y-del Caribe-para-el-manejo-de-ERGE.pdf

   20. Ruiz V., J Velasco., et al. "Guía para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico." Rev Med MD [Internet]. 2014 [citado  2017  Ene  30]; 5(2). 87-93. Disponible en: http://go.galegroup.com/ps/anonymous?id=GALE%7CA405808309&sid=googleScholar&v=2.1&it=r&linkaccess=fulltext&issn=20078188&p=AONE&sw=w&authCount=1&isAnonymousEntry=true